ERFAHRUNGSBERICHT ZWEITER MONAT KLINISCHER BETRIEB RPTC, MAI ´09

Fallbericht: Lebensrettender Heilversuch mit Protonen-Hightech am RPTC bei einem Rezidiv eines Gallengangkarzinoms nach einer operativen Leberteilentfernung. Trotz Chemotherapie hat der Tumor wieder eine Ausdehnung von 8 x 6 x 4 cm erreicht. Die Chemotherapie war wegen Wirkungslosigkeit und zu großen Nebenwirkungen abgebrochen worden. Der Patient wurde uns im April ´09 mit dem Rezidiv in der Leber vorgestellt (siehe Computertomogramm).

Er war andernorts wegen der Lage und Größe des Tumors von einer Behandlung ausgeschlossen worden: die Ausdehnung erlaubte keinen operativen Eingriff. Die Tumorgröße schloss andere Verfahren wie Katheterembolisationen ebenso aus. Eine konventionelle Strahlentherapie war abgelehnt worden, da die Streustrahlung bei Röntgen (siehe erster Monatsbericht Röntgenplanung Leber) das gesunde Restgewebe der Leber zerstört hätte. Der Patient, ein Arzt, hat sich aufgrund der Internetinformation Anfang April ´09 selbst zugewiesen.

Erst die hohe Präzision und Leistungsfähigkeit der im RPTC installierten Anlagen ermöglichte eine Therapie, die der Patient sehr gut vertragen hat (siehe vergleichende Zielplanung: Röntgen und Protonen):

• Protonen verringern gegenüber Röntgenstrahlung die Streustrahlung in das zu erhaltende und lebensnotwendige gesunde Restgewebe der Leber. Insgesamt verringert sich die Dosis im Gesunden um den Faktor 2,4.
• Das Scanning-Verfahren für Protonen am RPTC vermeidet den für ältere Scattering-Protonen-Anlagen typischen vorderen Dosisüberstand weitestgehend (da mit jener Methode nur der Tumorhinterrand wirklich konformal bestrahlt wurde). Bei diesem Patienten konnte ein derartiger Dosisüberstand nicht mehr toleriert werden.
• Die bei Spontanatmung auftretende Atemverschiebung der Leber von bis zu +/- 1,5 cm hätte eine Erweiterung des Zielgebiets erfordert, die in diesem extremen Fall ebenfalls dem Lebergewebe nicht mehr zugemutet werden konnte. Wir bestrahlten daher in Intubations-Vollnarkose unter Relaxation mit kurzzeitigem Atemstillstand unter Sauerstoffinsufflation, um eine unnötige Vergrößerung des Bestrahlungsgebietes zu vermeiden.

Eine Weltneuheit! Hierzu der Anästhesist Dr. M. Eckermann (Bild des Teams): „Bisher wurde versucht, die Atembewegungen auszugleichen, indem der Patient nur in den Intervallen zwischen den einzelnen Atemzügen bestrahlt wird. Dies aber verlängert die Bestrahlungszeit, erschwert oder verhindert die gesetzlich vorgeschriebene Zielgebietsdokumentation und erfordert ein absolut ruhiges und gleichmäßiges Atmen des Patienten, das in Praxis unter der Anspannung der Behandlung kaum je eingehalten wird. Die Technik des RPTC mit dem patentierten schnellen Zielverfahren in der Patienten-Positionierung (siehe erster Monatsbericht) ist unserer Methode sehr förderlich, weil zusammen mit der intensiven und daher kurzen Bestrahlung die Atemstillstandsdauer auf gemessene 60 bis 120 Sekunden begrenzt wird. Außerdem verringert die mit dem Protonen-Scanning mögliche Reduktion der Zahl der Bestrahlungssitzungen naturgemäß die Zahl der notwendigen Narkosen. Diese sind für den Patienten unschädlich, da sie schon wegen der Schmerzfreiheit der Bestrahlung eher jenem Tiefschlaf gleichen, wie er bei vielen Patienten in kritischem Zustand zur Heilung angewandt wird. Da der intubierte und relaxierte Patient mit Sauerstoff insuffliert wird, tritt erwartungsgemäß keinerlei Sauerstoffnot ein. Die fehlende Ausatmung führt in diesen kurzen Zeiträumen zu einem lediglich geringen Anstieg von Kohlendioxid, der völlig ungefährlich bleibt. Der konstant gehaltene Druck in den Atemwegen während Diagnostik und Bestrahlung führt zu einer selbst uns positiv beeindruckenden Präzision der Zielposition: wir konnten mit unserem Verfahren die Leber und den Tumor auf durchschnittlich +/- 1 mm genau justieren. Dieses Einzelfallergebnis bedarf noch der statistischen Sicherung, wir sehen aber darin eine hervorragende Möglichkeit, gerade auch Bronchialkarzinome (Lungenkrebs) ohne unnötige Umgebungsschädigung zu behandeln“.

Der Radioonkologe Prof. Dr. Herbst, der ärztliche Direktor des RPTC (Bild des Teams) fasst den Behandlungserfolg zusammen: „Die uns zur Verfügung stehende Hochtechnologie erlaubte einen Heilversuch zugunsten eines aufgegebenen Patienten, wie er nach meinem Kenntnisstand noch niemals so durchgeführt wurde, noch woanders möglich wäre. Trotz des überaus großen Tumors haben wir einen für die gesunde Leber und den Patienten tolerablen Bestrahlungsplan erzielt“ (siehe graphische Bestrahlungsdarstellung: Röntgen und Protonen). „Ich bin überzeugt, dass sich diese Methode sehr gut bewähren wird und zwar bei allen atembewegten Tumoren, das ist eben bei der Leber und vor allem in den Lungen der Fall. Ich glaube, dass in Zukunft die Methode bei allen Bestrahlungsanlagen, die die Ausrüstung dafür haben, Protonen also, Scanning-Systeme und unser Online-Präzisionszielsystem, gewählt wird“.

Patientennachfrage, Warteliste und Aufbau der Behandlungskapazität am RPTC. Die Zahl der Patientenachfragen am CallCenter (Tel.: +49 (0) 89/ 660 680) hat sich über die ersten acht Betriebswochen auf 2068 erhöht.

Unsere anfängliche Kapazitätsbeschränkung erlaubte es bedauerlicherweise bisher nur, 224 Behandlungswünsche individuell zu bearbeiten. Die Vorlaufzeiten erweisen sich bei jenen gesetzlichen Patienten, die von ihren Kostenträgern (siehe unten) noch an den medizinischen Dienst der jeweiligen Kasse verwiesen werden, als lang. PROHEALTH Vorstand Dipl.-Wirt.-Ing. N. Adler (Bild) meint hierzu: „Die gelegentliche Verweisung an den medizinischen Dienst der gesetzlichen Krankenversicherungen führt leider immer noch zu Verzögerungen, die vielleicht bei langsam wachsenden Tumoren, wie bei Prostatakarzinomen tolerabel, für schnell wachsende Krebsarten, wie beispielsweise in der Lunge, aber nicht hinnehmbar sind. Hier muss noch eine Lernkurve durchlaufen werden; jene Patienten, bei denen eine Behandlung besonders dringlich ist, sollten nicht aufgrund von Arbeitsverzögerungen ausgeschlossen werden“.

Als Engpass der Behandlungskapazität das RPTC erwies sich in den ersten acht Wochen der Arbeitsaufwand für die individuelle Therapieplanung. Nach den Vorgaben der Radioonkologen werden die individuellen Dosispläne nach Computertomogrammen, auf denen die Ausdehnung der Tumoren vom Arzt markiert wurde, von spezialisierten Medizinphysikern mit Protonenfachkunde aufgestellt. „Die Bestrahlungspläne für z.B. Prostatakarzinome – also Standardfälle, bei denen die geometrischen Verhältnisse immer ähnlich sind – können wir schon relativ schnell erarbeiten“, sagt der Leitende Medizinphysiker am RPTC, Dipl.-Phys. M. Mayr (Bild), „der Zeitaufwand für komplexere Pläne zur Bestrahlung von z.B. Leber- oder Beckentumoren war bisher sehr hoch, da noch viele manuelle Optimierungen durchgeführt werden mussten. Erst in der dritten Mai-Woche kam eine verbesserte, schnellere und einfach praktischere Software der Fa. Elekta, XiO, online. Damit hoffen wir den ersten Bestrahlungsplatz deutlich öfter einsetzen zu können“.

„Wir werden dann den ersten Bestrahlungsplatz von jetzt 5 Patienten pro Tag auf zunächst 8, komplexe Fälle eingeschlossen, hochfahren können“, sagt der Vorstandssprecher der PROHEALTH AG, Dipl.-Phys. Dr. Jörg Hauffe (Bild). „Während die eigentlichen Bestrahlungszeiten schon sehr kurz geworden sind und unserer Planung entsprechen, führen wir jetzt vor der Tagesarbeit noch mehrfach Tests durch, die in erster Linie der Datengewinnung dienen. Dies wird aber in absehbarer Zeit abgeschlossen sein“. Die zweite Gantry, die zur Zeit mitten in der Einstellungs- und Kalibrierphase  steht, soll laut Hersteller Varian Ende Juli in Betrieb gehen. Dann wird sich aber die Arbeitszeit an der Anlage immer noch zwischen klinischem Betrieb und Restfertigstellung teilen.

Neuer Kassenvertrag. Im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen liegen bisher Verträge mit der AOK, Landesverband Bayern, vor. Wie bei allen Behandlungen auf AOK-Kosten die Regel, müssen Patienten aus anderen Landesverbänden der AOK bei der bayerischen ein Regionalübertritts-verfahren durchlaufen. Weiterhin haben wir Verträge mit den Betriebskrankenkassen, auch hier mit dem Landesverband Bayern. Der Patient muss sich erkundigen, ob seine Betriebskrankenkasse Mitglied ist. Zudem stehen der Landesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen Bayerns (LdL/LdLP) und die auch für sogenannte Mini-Jobs zuständige Knappschaft mit uns im Vertragsverhältnis. Neu hinzu kommen wird die Techniker Krankenkasse (TKK) und die damit fusionierte Innungskrankenkasse (IKK), ebenfalls Landesverband Bayern.

Das hier maßgebliche Sozialgesetzbuch wurde – wie schon so oft – geändert. In Zukunft bestimmt das zuständige Gremium des jeweiligen Bundeslandes, welche Verträge neu zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Kliniken wie unserer abgeschlossen werden dürfen. Für das RPTC läuft dieses Verfahren, ist selbst aber in den Ausführungsbestimmungen noch nicht durchgestartet.

Postoperative Bestrahlung von Mammakarzinomen. Die Bundesorganisation zur Limitierung des finanziellen Behandlungsaufwandes für gesetzlich versicherte Patienten, der sogenannte Gemeinsame Bundesausschuss der Krankenkassen und Ärzte (GBA) hat jüngst die Vergütung der postoperativen Bestrahlungen von Mammakarzinom-Patientinnen mit Protonen untersagt; aus wirtschaftlichen Gründen. Der ungeheuere Gewinn für die Frauen, den der Ersatz der Brustamputation durch Entnahme nur des Tumors und Nachbestrahlung der Brust darstellt, ist sowohl nach älteren wie auch nach jüngeren Statistiken (siehe hierzu Literaturangaben) dadurch eingetrübt, dass die Nachbestrahlung mit Röntgen Nebenwirkungen hat. Beispielsweise erleiden Frauen, deren herznahe linke Brust nachbestrahlt wurde, öfter später Herzinfarkte, aufgrund der im Herz durch die Röntgenstreustrahlung geförderten Koronarsklerose. Mit Protonen kann das theoretisch vermieden werden. Das Bundesgesundheitsministerium hat auf Seiten der Entwickler der Protonenbestrahlung gegen den GBA geklagt, verlor aber in dritter Instanz. Der Prozessverlust trat lediglich aus formaljuristischen Gründen ein, das Bundessozialgericht wollte die Selbstbestimmung des GBA erhalten – die Behandlung des Mammakarzinoms wurde zum Büttel politischer Machtspiele.

Begründung des GBA´s war der Mangel an Statistiken für die postoperative Protonenbestrahlung wegen Brustkrebs. Womit wieder einmal aus wirtschaftlichen Interessen, wenn auch ohne die geringste wissenschaftliche Begründung unterstellt wird, dass Röntgen- und Protonendosierungen von den längst wohlbekannten und evidenzgesicherten Dosiswirkungskurven für diese Strahlungen in mysteriöser Weise abweichen könnten.

Das Urteil wird von der Zeit überholt werden: Protonenbestrahlungen der weiblichen Brust hatten bisher das Problem, dass mit Protonen nicht nur exakt gezielt werden kann, sondern auch exakt gezielt werden muss. Und gezielt werden muss sowohl in den Weichteilen der operierten Brust, wie auch im Bereich des knöchernen Skeletts. Die enorme Verschieblichkeit der Haut im Bereich des Brustkorbes und die Beweglichkeit der Mamma selbst verhinderten bisher diese geforderte Exaktheit. Die PROHEALTH AG arbeitet zur Zeit daran, dieses Problem zu lösen: „Wir haben derzeit das Konzept, die operierten Frauen in Bauchlage von unten zu bestrahlen. Die beweglichen Bestrahlungsgeräte im RPTC erlauben dies. Das Problem ist, die Patientin in eine jedes Mal exakt reproduzierbare Lage zu bringen“, sagt die Leiterin des Projektes, Frau Dr. Ilona Funke aus der Chirurgischen Klinik Dr. Rinecker (Bild), „wir arbeiten daran, jüngst auf den Markt gekommene Laser-Oberflächen-Scanner zur Positionskontrolle mit den Positionsgeräten der Bestrahlungsanlage zu kombinieren. Ich bin optimistisch, dass uns das schon in absehbarer Zeit gelingen wird“. Dieses Verfahren bedeutet dann eine Weiterentwicklung des am RPTC bereits regelhaft angewandten Präzisionszielverfahrens, dem sogenannten IGRT (Image Guided Radio Therapy).

Universitätskooperation. Um eine universitäre Kooperation zu ermöglichen, finden seit mehreren Monaten Gespräche mit der Ludwig-Maximilians-Universität statt. Die PROHEALTH AG hat der Universität angeboten, fallweise die glücklicherweise seltenen kindlichen Tumoren, die bestrahlt werden müssen, im RPTC zu therapieren. Weltweit hat sich die überwiegende wissenschaftliche Meinung herausgebildet, aufgrund der Nebenwirkungen hier Protonen der Röntgentherapie vorzuziehen. Die bei der Bestrahlung von Tumoren bei Kindern umso gewichtigere Gefahr sekundärer Tumorentwicklungen im Bereich der Streustrahlung gilt es zu verringern.

Ebenfalls angeboten wurde von der PROHEALTH AG dauerhaft ein Stiftungsordinariat am RPTC einzurichten. Ein Lehrstuhl für Protonentherapie stellt sich als strukturierbare Lösung dar, auch für Patienten der Universitäten diesen Therapiefortschritt zugänglich zu machen.

Bericht Bayerisches Fernsehen. Klicken Sie an den Bericht des Rundschau Magazins über das RPTC vom 07.05.2009 an.